Ayak Bilegi

Stres Kırığı

Stres kırığı tanımlamasının içerisinde kırık terimi geçmesine rağmen gerçek bir kırık değildir. Ayağın yük taşıması esnasında her bölgenin anatomik yapı uyarınca belli bir fonksiyonu vardır. Her bölge, yürüyüşün belli fazlarında belli bir miktarda yük taşır. Ayağın anatomik özelliklerinin dışında zorlandığı durumlarda ( yanlış ayakkabı ile yürüyüş yapma, yanlış ayakkabı ile spor yapma, aşırı yürüyüş, aşırı sportif faaliyet, ayakta deformiteler) yanlış yerlere fazla miktarda yük binmesi kemiğin basınç altında kalmasına yol açar. Basınç artışı silindirik yapıda olan uzun kemiklerde ( tarak kemikleri ve kaval kemiği) kemik iliğinin ödem yanıtı geliştirmesine yol açar. Gelişen ödem kemiğin içindeki basıncı arttırır bu basınç ağrı olarak hasta tarafından algılanır.

ayak bilegi 300x200 - Ayak Bilegi

Ayak Bileği-Stres Kırığı

Tedavi:

Stres kırıklarında en önemli tedavi parametresi kişinin stres yüke yol açan faktörünü ortadan kaldırmaktır. Doğru ayakkabı kullanımı, aşırı sportif faaliyete son verilmesi, ayaktaki deformiteyi düzeltecek ya da yanlış yük dağılımını düzeltecek tabanlık kullanımı önemli tedbirler arasındadır. Ancak stres kırığı ile karşılaşıldığı zaman tedavinin ilk aşamasında en önemli parametre ayağın istirahate alınmasıdır. Önce yaklaşık 3 hafta hiç yük vermeme, ardından yaklaşık 3-6 hafta kısmi yük verme ile hastanın yanlış yük vermekten kaynaklanan kemik içi basıncı azaltılmaya çalışılır. Bu dönemde yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon ile ayağın adale gücünün normal kalması ve ayakta gelişmiş ödemin azaltılmasın çaba sarfedilir. Stres kırığının tanısını koyarken MRI çok etkili bir yöntemdir,stres kırığının iyileşmesini takipte de çekilen MRI’ lar önemli bir parametre olacaktır.

Peroneal Tendon Problemleri

Peroneal tendonlar ayak bileğinin dış yan kenarında seyreden ayak bileğinin dışa doğru dönmesini engelleyen önemli yapılardan birisidir. Peroneal tendonların asıl görevi kasıldıkları zaman ayak bileğinin içeriye doğru dönüşünü sağlamaktır. Romatizmal hastalıklarda, ayak bileği burkulmalarında, ayak bileği kırıklarında peroneal tendonlar hasar görebilir. Hasarın oluşması ile beraber çeşitli farklı klinik tablolar ortaya çıkabilir. Tendinit olarak adlandırılan tabloda tendonun kılıfı üzerinde hasar meydana gelir.
Ayak bileği hareketlerinde ağrı, dış yan kenarda ödem ve kızarıklık gelişebilir. Tendonyırtıklarında bu tabloya ek olarak fonksiyon kaybı gelişir. Tendon yeterli tedaviyi görmediğinde kronik hasar oluşur. Kronik hasarda tendonun ayak bileği dış yan bağlarına vermiş olduğu destek kaybolur, bu tabloda da ayak bileğinde tekrarlayan burkulmalar meydana gelir.

Hastalıkların ayırıcı tanısında fizik muayene, özel çekilmiş röntgenler ( stres grafisi), MRI gerekli olabilir. Yeni gelişen bir teknikle artroskopik yöntemle tendonun yüzeyinin bir kamera yöntemi ile incelenmesi de tanı koydurucu yöntemlerde birisi olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Tedavi:

Peroneal tendon problemlerinde oluşan hasarın tipine göre fizik tedavi, özel breyslerle koruma, tendonun cerrahi tamiri gibi çeşitli yöntemlerle tedavi planlaması yapılır.

Tekrarlayan Ayak Bileği Burkulması

Ayak bileği burkulmalarının % 10’unda instabilite – tekrarlayan ayak bileği burkulmaları- şikayeti gelişebilir. Ayak bileği ilk burkulduğunda meydana gelen hasar sonucunda ayak bileği dış yan bağları zarar görür. Ayak bileği instabilitesi birden fazla bağ yaralanması sonrasında, ilk burkulmanın tedavisinin yetersiz olması sonucunda yada proprioception (ayağın yeri algılama yeteneği) bozukluklarında oluşabilir.

Bu tablonun genetik olarak vücuttaki bağların aşırı elastik olması (hiper elastite sendromu) nedeniyle gelişen ayak bileği burkulmalarından ayırt edilmesi gerekir. Hiper elastite sendromunda genellikle problem iki taraflıdır. Hastanın öz geçmişinde burkulmaların oluşmasında özel bir travma yoktur. Hasta yolda yürürken dahi ayak bileği kolayca burkulabilir. Gerçek ayak bileği instabilitesinde problem genellikle tek taraflıdır. Olayın başlangıcında travma (genellikle spor yaralanmaları) vardır. Burkulmalar genellikle spor esnasında tekrarlar ve oluşur.

Ayak bileği instabilitesinde tedavinin ana prensipleri :

  • Ayak bileğinde ki zarar görmüş olun bağ yapılarının anatomik olarak tam değerlendirilmesi
  • Gerekli radyolojik incelemelerin yapılması
  • Eşlik edebilecek olan kıkırdak, kemik problemlerinin varlığının araştırılması
  • Bunların ardınd an hastanın spor beklentisine göre medikal ve cerrahi tedavinin planlanmasıdır.
  • 50 yaşın üstünde, aktif spor hayatı olmayan kişilerde fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavide ön plandadır.
  • 20- 50 yaş arasın aktif spor beklentisi olan kişilerde tedavi bağ yapılarının tamirinden oluşan cerrahi tedavidir.

Ayak Bileği Burkulması

Ayak bileği burkulmaları ortopedinin en sık karşılaştığı yaralanmalardan birisidir. Ayak bileği burkulmasında normal şartlarda ayakbileğinin iç ve dış yanında ayağı dengelemekle görevli olan bağ yapıları zarar görürler. Ayak bileği burkulmalarında burkulmanın şiddetine göre eşlik eden kemik problemleri de gelişebilir. Ayak bileği burkulmalarının % 90 ı ayak bileğinin dışa doğru dönmesi ve zorlanması ile oluşur. Ayak bileği dış yanında bulunan bağ kompleksi bu zorlanma sonucunda hasar görür, ayak bileğin de şişlik, ağrı, hareket kısıtlılığı gelişir.

Ayak bileği burkulmasında PRİCE protokolü tedavinin ilk aşamalarında uygulanmalıdır.

P : Protection: Koruma ( üstüne yük vermeme)
R: Rest : İstirahat
I : Ice: Buz uygulama
C: Cruthes: Koltuk değneği kullanımı
E: Elevation: Ayak bileğini yukarıda tutma

Ayak bileğimiz burkulduktan sonra ilk yapılması gereken şey soğuk uygulama ve üzerine basmaktan vazgeçmektir. En kısa zaman içerisinde bir ortopedi uzmanı ile görüşülerek eşlik eden bir kemik probleminin olup olmadığı ortaya konmalıdır.

Ayak bileğinin ilk muayenesinin ardından çeşitli ortopedik ortezler ile ayak bileği iç ve dış yandan desteklenerek koruma altına alınır. Çok ciddi ödem gelişmiş durumlarda ödemin gerilemesi için atel yada alçı uygulamaları yapılabilir. Ayak bileğinin ilk ağrılı periyodu atlatmasının ardından (yaklaşık 10 gün) fizik tedavi ve rehabilitasyon programları ile zarar görmüş olan, bağ yapılarının tedavisi yapılır. Hastanın aktif spor yapabilir hale dönmesi 6 hafta ile 3 ay arasında yaralanmanın ciddiyetine göre zaman alacaktır.
[/tab]
1

Ayak bileği eklemi tibia ( kaval) kemiği, fibula kemiği ve talus kemiğinden oluşan bir eklemdir.

Fibulanın son noktası ayak bileğinin dış çıkıntısıdır. (lateral malleol), kaval kemiğinin sonlanma noktası ayak bileğinin iç çıkıntısıdır ( medial malleol) Ayak bileği kırıkları malleolalden sadece bir tanesini içerdiğinde unimalleolal kırık, her iki malleolu içerdiğinde bimalleolal kırık olarak adlandırılır. Ayak Bileğin de ayrıca eğerkırıktakaval kemiğiile talus arasındaeklem yapanyüzeyde kırık gelişirse p
inon kırığı olarak adlandırılır.

Tüm kırıklarda kırığın tedavisinin planlanmasında kırığın ayrışma miktarı, eklem yüzeyine uzanıp uzanmaması, eşlik eden bağ problemlerinin var olup olmaması etkin olacaktır. Ayak Bileği de eklem içine uzanan bağ problemleriyle beraber olan ve çok parçalı deplase (ayrışmış) kırıklarda cerrahi tedavi yapılması uygun olacaktır.

 

Tedavi Süreci:

Alçılama yöntemi ile takip edilen kırıklarda kırığın tipine göre 2-6 haftalık üstüne yük vermeme dönemi olabilir. Ameliyatlı kırıklarda ise bu süre yaklaşık 4 haftadır. Alçının çıkarılması ile beraber ayak bileği hareketinin başlanması ve düzenlenmesi için fizik tedavi ve rehabilitasyon programına başlanması uygun olacaktır.
Ameliyatsız tedavi edilmiş hastalarda ayağın tam olarak normal fonksiyonlarına dönmesi yaklaşık 3 aylık bir zamanı alırken ameliyat edilmiş hastalarda bu süre 6 aya kadar uzayabilir.

Kıkırdak Sorunları

Talus, ayak bileği eklemini oluşturan en önemli kemik yapıdır. Kaval kemiğinin alt ucu ile beraber oluşturdukları eklem yüzeyi ileayak bileği ekleminin hareketini sağlarlar. Talusta var olan kıkırdak katman ayak bileği eklemi için en önemli yüzeydir. Kemik üzerinde var olan kıkırdak tabakalar salgıladıkları eklem içi sıvı sayesinde eklem hareketliliğinin ideal bir ortamda gerçekleşmesini sağlar. Kıkırdak dokuyu kemik dokudan ayıran en önemli özellik, iyileşme kapasitesinin olmamasıdır. Kıkırdak hasarları en sık olarak ayak bileği travmalarından sonra görülür. Ancak travma hikayesi olmayan hastalarda da karşılaşılan bir sorundur. Özellikle kortizon kullanımı, ailevi bazı kan hastalıklarında ve de romatizmal hastalıklarda görülebilirler.

Kıkırdak sorunlarında hastalarda eklem hareket kısıtlılığı, ağrı, boşalma hissi, takılma duygusu gibi şikayetler gelişir. Sorun ilerledikçe yürüme mesafesinde azalma ve şişlik gibi sorunlarda ortaya çıkar. Tanıda röntgen, MRI ve Tomografi gibi tetkikler kullanılabilir. Bu yöntemler hastalığın hangi evrede olduğunu tespit etmekle beraber aynı zamanda tedavi planlamasının yapılması içinde gereklidir.

Son yıllarda kıkırdak problemlerinde iki yeni ürün tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Bu ürünlerden bir tanesi Glukozaminoglukan kondroitin sülfat dır. Bu etken madde kıkırdağın yapısında bulunan ana maddelerden biridir. Amaç, uzun süreli kullanımlardakıkırdak kalitesini arttırmaktır.

İkinci ürün eklem içinde kayganlaştırıcı etkisi ve ağrıyı azaltmaya yönelik olarak kullanılan hyalüronik asittir. Eklem içi enjeksiyonlar şeklinde yapılan bu uygulama eklem içine haftada bir kez 3-5 hafta uygulanmalıdır. Erken evre hastalarda fizik tedavi ve rehabilitasyonun da yeri vardır. Cerrahi tedavide birinci yöntem artroskopik tekniklerdir. Artroskopik cerrahide ayak bileğine 2-3 noktadan açılan mini insizyonlarla bir kamera eşliğinde girilerek yapılan cerrahi tedavilerdir. Kıkırdağın hasarlı bölümü üzerinde dirileme, mikro kırık yöntemlerle yalancı bir kıkırdak dokusu oluşturularak ağrının giderilmesi hedeflenmektedir. Bu yöntemlerde başarı oranı %75 -80 civarındadır.

İlerlemiş vakalarda (1cm büyük defektlerde) açık cerrahi yöntemlerine başvurulur. Mozaikplasti (dizden alınan sağlam kıkırdağınayak bileğine nakli) allograft kullanımı (kadavradan alınmış kıkırdakların nakli) uygulanabilmektedir. Ayrıca ülkemizde henüz uygulanmayan hastanın kendi kıkırdak hücresinden genetik yöntemle genetik laboratuarda kıkırdak üretilerek kıkırdak nakli uygulaması yapılabilmektedir.

Kronik Lateral Ayak Bileği Ağrısı

 

Sıklıkla ayak bileği burkulması gibi incinmelerden sonra; ayak bileğinin dış (lateral) kenarının üzerinde, tekrarlayan ve inatçı (kronik) bir ağrı gelişir. Bununla birlikte diğer bir çok koşullar da kronik ayak bileği ağrısına neden olabilir.

Belirtiler ve Semptomlar

  • Çoğunlukla ayak bileğinin dış kenarında ağrı. Ağrı yürümede veya sporlara katılmada, sizi zorlayacak kadar çok yoğunlaşabilir. Bazı vakalarda ağrı, değişmeyen monoton bir ağrıdır.
  • Düz olmayan pürüzlü yerde veya yüksek topuklarla yürümede güçlük
  • Eklemde instabilite (ayak bileğinin boşalma -kayıp gidiyor hissi)
  • Şişme
  • Sertlik
  • Hassasiyet
  • Tekrarlayan ayak bileği burkulmaları

Kronik Lateral Ayak Bileği Ağrısının Muhtemel Sebepleri

Genelde sürekli ağrılı ayak bileğinin en sık sebebi bir ayak bileği burkulmasından sonra tam olarak iyileşmemesidir. Ayak bileğiniziburktuğunuzda kemikler arasındaki bağlayıcı dokular (ligamentler) gerilebilir veya yırtılabilir. Tam olmayan ve dikkatsiz rehabilitasyon (iyileştirme); ligamentin veya etrafını saran kasların zayıf kalmasıyla ve yinelenen bir instabilite ile neticelenir. Bunun sonucunda tekrarlayan ayak bileği incinmeleri yaşayabilirsiniz. Kronik ayak bileği ağrısının diğer sebepleri şunlardır:

  • Ayak bileği eklemi içersinden geçen sinirde bir incinme. Sinirler direkt bir sürüklenme ile gerilebilir, kopabilir, hasara uğrayabilir veya basınç altında sıkıştırılabilir. (entrapment)
  • Yırtılma veya kızarmış ve kabarmış(inflame olmuş) tendon
  • Ayak bileği ekleminin artriti
  • Ayak bileği eklemini oluşturan kemiklerden birinin kırılması (fraktür)
  • Eklemde koruyucu nitelikte olan snovianın inflamasyonu
  • Ayak bileğinin burkulmasından sonra skar dokusunun gelişmesi. Skar dokusu eklem içindeki boşluğu doldurur ve böylece ligamentler üzerinde basınç uygular.

Değerlendirme ve Teşhis

Kronik ayak bileği eklem ağrısının sebebinin tanımında ilk adım durumun hikayesini almaktır. Doktorunuz aşağıdaki gibi bir çok soru sorabilir:

  • Önceden ayak bileğinizi incittiniz mi? Öyleyse ne zaman?
  • İncinme için ne çeşit bir tedavi gördünüz?
  • Ne kadar süre ağrınız oldu?
  • Ağrınızın kötüleştiği veya kaybolduğu zamanlar ne zamanlardır?

Çünkü; kronik ayak bileği ağrısı için, bir çok potansiyel sebepler vardır, doktorunuz teşhisini tam olarak saptayabilmek için, fizik muayeneden başlayarak bir seri test yapabilir. Doktorunuz hassas bölgeleri hissedecek ve şişmenin belirtilerini arayacaktır. Doktorunuz, ayağınızın ve ayak bileğinizin esnekliğini ve hareket silsilesini değerlendirecektir. Doktorunuz sinirlerin duyusunu test edebilir ve semptomların kaynağını tam yerini göstermeye yardım eden bir lokal anestetik deneyebilir. Doktorunuz ayak bileğiekleminizin birkaç filmini isteyebilir. Doktorunuzun incinen ve incinmeyen eklemleri karşılaştırabilmesi için diğer ayak bileğinizinfilmine de ihtiyacı olacaktır. Bazı vakalarda kemik taraması, komputed tomografi(CT) ve manyetik rezonans görüntüsü (MRI) gibi ilave edilen testlere ihtiyaç olabilir.

Tedavi

Tedavi en son konulan teşhise ve sizin kişisel ihtiyaçlarınıza göre yönlendirilmelidir.. Konservatif (cerrahi olmayan) ve cerrahi tedavi metotlarının her ikisi de kullanılabilir. Konservatif tedavi aşağıdakileri kapsar.

  • Aspirin ve şişliği azaltan ibuprofen gibi antiinflamatuar ilaçlar
  • Kasların düzelmesini ve kuvvetlenmesini sağlamak, hareket silsilesini eski haline getirmek ve ekleminizin pozisyonunu kavramada artma sağlamak için tilt-board(tahta eğme) egzersizlerini içeren fizik tedavi
  • Bir ayak bileği desteği (bileklik) veya başka destek
  • Bir Steroid ilaç enjeksiyonu
  • Kırık vakalarında kırığın iyileşmesine izin vermek için immobilizasyon

Eğer durumunuz gerektiriyorsa veya konservatif tedavi hafifleme sağlamazsa, doktorunuz cerrahiyi tavsiye edebilir. Bir çok cerrahi yöntemler ayaktan tedavi esasına göre yapılırlar. Bazı yöntemler artroskopik teknikler kullanılarak uygulanır; diğerleri ise açık cerrahiyi gerektirir. Rehabilitasyon düzgün iyileşmenin garanti edilmesi için 6-10 haftayı alabilir. Cerrahi tedavi seçenekleri aşağıdakileri içerir:

  • Gevşek parçaların çıkartılması (keserek çıkartmak)
  • Eklem yüzeyinin temizlenmesi (ölü dokuların temizlenmesi)
  • Ligamentlerin onarımı veya yeniden yapılandırılması veya tendonların transferi

Önleme:

Hemen hemen, bir kere ayak bileği burkulan insanların yarısında, kronik ağrı gelişecek ve buna ilave olarak başka burkulmalar da yaşayacaklardır. Kronik ağrının gelişmesini önlemek için, aşağıdaki basit adımları uygulayarak yardımcı olabilirsiniz:

  • Doktorun talimatlarını dikkatlice takip edin ve tavsiye edilen bir fizik tedavi programını tamamlayın.
  • Doktorunuz, emin oluncaya kadar aktiviteye geri dönmeyin.
  • Spora geri döndüğünüzde ayak bileğinizi bandajlama yerine, destekli bileklik kullanın. Destekli bileklik ayak bileğibandajından ayak bileği burkulmalarını önlemede daha etkilidir.
  • Yüksek konçlu ayakkabılar kullanıyorsanız bağcıklarını, düzgün ve tam olarak bağladığınızdan emin olun.